Se a TI de uma empresa na área da saúde espirra, aparecem dez fornecedores com remédios. Mas a gripe continua. Os CIOs se queixam — seu negócio é diferente, os vendedores não entendem. Os CIOs querem ser parceiros no desenvolvimento das soluções, deixar de ser cobaias que pagam por elas. A área é cheia de características únicas; a padronização, o maior desafio. Participaram desta mesa-redonda (coordenada pelo diretor editorial do Informática Hoje, Wilson Moherdaui, e pelo repórter Fabiano Candido): Regina Maria de Souza Pistelli, diretora de informática e telecomunicações do Fleury Medicina Diagnóstica; Márcio Quirino de Oliveira, executivo de TI da Pró-Saúde; Vagno Antônio Gomes, coordenador de informática do Hospital Metropolitano de Vitória (ES); Iberê Lima Ranieri, coordenador de sistemas do Hospital Nossa Senhora de Lourdes; Luiz Carlos Stuart Júnior, gerente de TI do Hospital 9 de Julho; Moacyr Campos, diretor executivo do Hospital Santa Catarina; Marly Kaneda, diretora de tecnologia e processos do Grupo Inter Saúde; Klaiton Ferretti Simão, gerente de TI do Hospital do Sepaco; e Fábio Martins Pereira, consultor de informática do Santa Helena.

IH — Quais são os principais desafios da TI na área da saúde?

REGINA — Toda a cadeia sofre com a crise na área da saúde, com o envelhecimento da população mundial. Novas tecnologias levam a saúde melhor, mas também a gastos maiores. Há ainda pouco investimento do governo, e os planos privados crescem muito. O setor privado gasta 55% do que é gasto em saúde. Temos fraudes, pessoas sem acesso acabam usando. Algumas coisas podem ser feitas. Uma é a padronização de processos. Como nas demais áreas de negócios, há três pontos importantes: processos, TI, gestão de pessoas. Estou há dois anos na área de saúde. Percebo que a complexidade aumentou, há muita competição. Fornecer bom serviço, a custo adequado, está mais complexo. Inovação não pode existir só pela inovação, tem de haver retorno. Meu processo de atendimento, no Fleury, é específico. Quero diferenciação, invisto nisso, mas nos processos de back office procuramos padronização. Quanto ao mau uso, estamos trabalhando bastante na validação eletrônica, garantir que aquele paciente é ele mesmo e tem direito ao plano. A área de saúde deveria se unir, ter mais fóruns, mais processos para definir padrões. Quando a coisa não é bem-feita, acabamos transferindo custos.

MÁRCIO — A Pró-Saúde administra hospitais públicos e privados em diversas regiões do país. Nosso desafio é a diferença entre eles, temos de hospitais muito pequenos, com custo alto e poucos clientes, a hospitais de grande porte. Falta de padronização é um problema constante. TI é importante, mas nem sempre o hospital tem capacidade de investimento. Nos hospitais maiores é mais simples, há mais atendimento. Mas é complicado instalar ERP nos pequenos. A informatização é algo novo, promissor. Para agilizar processos, centralizamos a administração, unindo hospitais pequenos para ganhar porte. Tem o alto custo da tecnologia. Os hospitais ainda não têm estrutura para transformar prontuário manual em digital. Um grande empecilho é a adaptação dos médicos. Há resistência. Tem o problema da certificação: o prontuário eletrônico precisa ter a assinatura do médico. Com o cartão virtual, o médico pode fazer a assinatura digital certificada. Mas é um negócio complicado. Toda a equipe deve estar cadastrada.

VAGNO — Talvez a maior dificuldade esteja na gestão das pessoas e na interferência do médico nos processos. A rotatividade, principalmente na enfermagem, é grande. Se as rotinas são pautadas e otimizadas conforme a necessidade da instituição, se o pessoal é motivado e bem treinado, o software passa a ser o terceiro ponto de equilíbrio. A gente investiu nos últimos três anos R$ 1 milhão num software de gestão. A linha de frente está bem servida. Quanto ao prontuário eletrônico, esbarramos na regionalidade, nem todos os hospitais têm sistemas de informação ou se integram. Não adianta gerar um CD com informações do paciente se o médico não vai fazer nada com aquilo. Quando entrei no hospital, já peguei uma infra-estrutura preparada. Tinha um software de gestão desde 2001. No começo foi dolorido, mas o problema é o back office — dão a linha de frente, mas não a retaguarda. Tem que trabalhar na unha com custo, porque para pensar em ter BI, precisa ter toda a infra-estrutura rodando. Não basta ter boa entrada de informações, mas trabalhar com esses números. Se eu disser que a ferramenta nos oferece isso, estarei mentindo.

IH — Ela oferece, é que as pessoas não usam...

VAGNO — Oferece muita estatística e a gente trabalha com isso, os valores faturados em cada unidade. O ideal seria que tudo estivesse integrado. A contabilidade é terceirizada e prefere trabalhar à parte. Outro problema é integrá-la ao sistema de gestão.

IBERÊ — O desafio é o equilíbrio, porque a empresa tem de crescer. A receita precisa aumentar, mas não aumenta na proporção necessária e precisamos reduzir despesas. Enfocamos o trabalho na área de suprimentos, onde está o maior custo. A área de TI passou a focar em compras, almoxarifado e farmácia. Havia um sistema no Nossa Senhora de Lurdes há 12 anos, numa tecnologia mais antiga, dos primórdios da mudança do mainframe. O hospital adquiriu um sistema pelos anos 90. No Brasil, informática é despesa. Se vamos falar com um diretor sobre crescimento na área de informática, ele já fica resistente, porque não vem receita rápida. Quem mais cresceu no Brasil foram instituições financeiras e supermercados, os que mais investiram em informática no país. Não vejo a mesma coisa na área da saúde. Quando a gente consegue arrancar esse investimento, ele vem bem filtrado, bem restrito. Para cada passo, é preciso muita argumentação. Por isso a aposta em terceirização — nunca recebi tanta ligação de empresas propondo terceirização.

IH — Em que áreas?

IBERÊ — Na TI, principalmente de impressão. Impressora é complicada. Quem fabrica dá três, quatro, cinco anos de garantia no microcomputador, mas ninguém garante impressora. As propostas são: eu coloco as minhas máquinas aí, você compra os toners e os cartuchos de mim, e não se preocupe com assistência técnica. Comprou-se muita impressora a jato-de-tinta, o preço é baixo, mas se esquece do cartucho. Com dois ou três cartuchos, você paga a impressora duas vezes. Aí começa um processo difícil, de cultura. Todo mundo está acostumado com a impressorinha ao lado.

LUIZ CARLOS — No 9 de Julho temos um ERP há mais de três anos, ferramentas de BI, painéis de desempenho, tudo numa gestão recente. O hospital vinha de administração familiar e está se profissionalizando. O grande desafio é atender a três grandes clientes: paciente, médico e fontes pagadoras, cada um com suas expectativas. O governo regulamenta os aumentos e a cadeia que se ajuste. E temos as novas tecnologias, quero dar o melhor atendimento ao paciente. O valor disso muitas vezes não se reflete nas tabelas. Integração e padronização são de extrema importância. Dentro do 9 de Julho, há uma central com 12 pessoas só para controlar autorização de guia. Se houvesse integração, o sistema sozinho faria follow-up ou workflow junto à fonte pagadora. Criamos também um setor de planejamento e controle, para custos e controle de pacotes. Outra realidade: ou o hospital empacota aquele procedimento ou está fora do negócio.

MOACYR — A população está envelhecendo. Boa parte da nossa receita vem do paciente com mais de 65 anos, que várias vezes por ano está no hospital. A demanda por tecnologia também preocupa. A fraude e a elevação do custo da tecnologia aumentam o custo administrativo. Uma pesquisa mostra que, em média, o custo administrativo está em torno de 12% do custo final da operação de saúde. No Brasil, o único dado é da CPI dos planos de saúde, que fala de 24% a 27%. O Brasil tem em torno de 6.700 hospitais, 40 hospitais são acreditados e menos de 120 têm ferramentas de gestão de TI. Nesse universo, temos uma grande oportunidade de diminuir custo. Quero fazer um mea-culpa. Eu fui médico. O médio é o único personagem com risco de imprevisibilidade, porque todo o processo é previsível. Um exemplo clássico: o sujeito entra no hospital para operar uma hérnia, por um pacote com uma seguradora, na faixa dos R$ 3 mil. No processo anestésico, tem reação alérgica, vai para a UTI, pega pneumonia, evolui para infecção por fungo. Depois de seis meses, passa a custar R$ 300 mil.

IH — Como é a relação com as operadoras?

MOACYR — A gente trabalha com 50 operadoras de saúde, cada uma pode ter cinco planos diferentes. Se tem 120 convênios, são em torno de 400 plataformas de negociação. A todo momento o sujeito se sente no direito de mudar uma cláusula, um campo. Se um aeroporto tem 25 companhias aéreas e funciona, será que nós, hospitais, não poderíamos ter uma plataforma única de relacionamento? Não poderíamos gerar uma plataforma única para que eles trabalhassem de forma transparente e honrosa conosco? Em algumas situações percebemos uma certa má vontade, intenção de postergar o pagamento.

IH — A busca de uma plataforma única é iniciativa de quem?

MOACYR — A Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo) tem conduzido uma conversa entre operadores e prestadores. Até por uma normativa da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), de padronização de contrato. A plataforma única é mais complicada, demanda tempo. Na saúde, temos dificuldade de ter inovação tecnológica que não seja em diagnóstico e assistência.

MARLY — Não adianta a Abramge querer fazer, já tentou há sete anos. As seguradoras não querem esse padrão Abramge. Quando a gente fala de padronização, quem tem de impor é a ANS. Não defendo a ANS. Mas eles estão tentando padronizar. Os prestadores também têm de ter um padrão. O setor de contas médicas é uma fábrica. Se tivesse um padrão, não precisaria de 50 pessoas apurando o que o hospital e o laboratório me mandam.

IBERÊ — O exemplo mais forte de padronização são bancos e supermercados. Ninguém mais tem diversificação tão grande e é tudo padronizado. Se quiser entrar no segmento, tem de seguir o padrão estabelecido ali.

MARLY — O Banco Central é forte. A ANS não tem força.

VAGNO — No Espírito Santo, conseguimos ter um padrão de contrato. Os hospitais se organizaram, o sindicato ficou fortalecido. O grupo botou a faca no peito de uma operadora muito grande, as outras começaram a ficar acuadas. Todo contrato passa pelo sindicato, todos os hospitais avaliam. Barramos a entrada de cinco ou seis operadoras novas no Estado em função disso.

KLAITON — O que aparece muito nessa discussão é a profissionalização da área de saúde. Isso se discutia na década de 80 na área industrial e na década de 90 em comércio e serviços. É o supply chain, a cadeia de suprimentos, a padronização dos processos. Quando alguém entra no negócio saúde, não consegue mais se comportar como um mero analista de sistemas, tem de se embrenhar num negócio tremendamente específico. Tive de jogar fora quase todo o conhecimento de negócios que consegui na indústria e no comércio. Essas angústias aconteceram lá atrás, em outras áreas, e elas foram sanadas pela dor, nunca pelo amor. É a margem diminuindo, a necessidade de administrar estoque. Isso obrigou indústria, comércio e serviços a sofisticar a gestão com uso de ferramentas de TI. De 1998 para cá, houve uma profissionalização enorme da área de saúde em TI. De dois anos para cá, parece mais drástico ainda.

FÁBIO — O desafio é desenvolver a tecnologia, manter sua qualidade, e gerenciar custos. Nas operadoras, há a dificuldade de regulamentação imposta pela ANS, que acaba sendo benéfica, porque você acaba tendo mais gerenciamento. Como temos dez unidades de atendimento, nos preocupamos muito com a comunicação, sistemas novos. Vejo uma grande dificuldade: você não tem um sistema padronizado para hospital. Partimos para o desenvolvimento próprio. Nosso hospital é informatizado, tenho prescrição eletrônica. A gente não conseguiu terceirizar. Chegamos a um nível bom de informatização, o hospital foi inaugurado em julho de 2004 e nove meses depois conseguiu creditação (registro especial na ANS). Cada área parece uma empresa. O raio X tem um funcionamento, a tomografia tem outro.

IH — Vocês chegaram a instalar e desinstalar um ERP?

FÁBIO — Chegamos a instalar, mas não era aquilo que precisávamos. Descobrimos que é melhor desenvolver. A chamada de enfermagem é interligada ao sistema. Não é um sistema meu, mas com os bancos de dados e as linguagens de programação modernas você consegue facilmente integrar a terceiros. O esqueleto do negócio tem de ser próprio.

LUIZ CARLOS — No 9 de Julho, eu uso um ERP, mas houve uma adaptação enorme no sistema, custou caro. Tive ganho de faturamento de 18%. Mas foi pelo ERP? Não exatamente. Refiz parâmetros do sistema, tive de ler contratos. Conseqüentemente, algo esquecido no sistema interno foi revisto. Passou-se a fazer cobrança correta. Se for desenvolver um sistema para hospital, o analista tem de ir lá e sentir o ambiente. O que falta é isso. O desenvolvimento interno ajuda nisso, porque você olha e altera para aquela necessidade.

IH — Existem riscos no desenvolvimento interno?

KLAITON — O desenvolvimento interno reflete a organização, e pode não trazer as melhores práticas. O segundo risco: qualquer ERP nasceu de demanda. Nos hospitais, 99% da demanda é gerada pela necessidade de registrar faturamento. Mas a empresa precisa ter uma estrutura de processos que já funcione de forma eficiente. Sistema não é computador, sistema é um conjunto de processos interligados. Só vem automatizar. Se o processo está ruim, o sistema vai ser ruim. Às vezes, o ERP nos hospitais vem fazendo o caminho inverso, vem para criar o processo.

IBERÊ — A principal dificuldade é alinhar a direção da empresa àquilo que você vai fazer. O problema é como a instituição está, lastro financeiro, condição de espera. Em alguns casos, começa a se desenvolver e começa a impaciência dos donos: “Mas isso vocês estão desenvolvendo há quanto tempo? Não termina mais?”

KLAITON — Mas olha só o que você falou: “Vocês estão desenvolvendo”. De quem é o desafio de implantar um sistema de gestão, é da área de TI? Eu acho que é da instituição.

IBERÊ — No ERP, o tempo é fundamental. Quando você vai definir sistemas, precisa do usuário, ele vai ser o dono. Na área de saúde, experimenta parar uma pessoa para te ouvir. Você tenta marcar 40 reuniões, vai conseguir duas, se tiver sorte, e o cronograma está comendo solto. Esse pessoal ganha por hora.

MARLY — Temos um software integrado de gestão de plano de saúde. É muito legal, focado no negócio, não na operação. Não existem no mercado pacotes de gestão de plano de saúde, porque cada um tem a sua forma de gerir. Os fornecedores querem sempre juntar com uma operadora para pegar o know-how e depois vender o pacote. Essa é a verdade.

IH — Quem deve definir a padronização?

MARLY — Existe um quarto player no mercado, os prestadores de serviços na área de saúde. Estou falando na área de TI. As pessoas que entram no segmento saúde, na área de TI, são muito despreparadas. O negócio é muito diferente de uma indústria. Os fornecedores poderiam ajudar na padronização, começar a conhecer um pouquinho mais o segmento. Talvez eles tenham até medo de entrar.

VAGNO — A gente deve usar o mesmo ERP. De certa forma, isso acaba acontecendo. Precisamos definir o principal fornecedor e saber cobrar. Recebi um e-mail sobre se unir para ter uma prestação de serviço em comum pelo fornecedor de ERP. Às vezes existem ferramentas comuns para os 400 hospitais, o custo pode ser compartilhado.

KLAITON — E talvez o custo já esteja sendo pago por você, através da manutenção mensal, etc. Mas isso reflete o processo de maturação. Por que tanta personalização? Por que tanta falta de aderência? Daqui a cinco anos, a curva vai ter de declinar. O 9 de Julho foi pioneiro na implementação do sistema x, incorporou uma série de práticas, quem veio depois se beneficiou disso.

MARLY — A saúde despertou nos fornecedores de TI uma curiosidade. É um segmento ainda não explorado. A área industrial já está, a financeira já está. Eles estão se voltando para a saúde há três, quatro anos. Tenho sido abordada por vários fornecedores, grandes, para fazer parcerias. Eu passo know-how e eles não cobram nada. Tenho duas propostas de sistema hospitalar, para passar o know-how de hospital, assim eles vendem o sistema no mercado. Mas o governo tem de ajudar, a ANS tem de comandar a padronização.

REGINA — Sim, tem o governo aí para regulamentar, mas se ficar só esperando o governo, complica. Temos visto iniciativas em vários segmentos da sociedade, grupos se unem e conseguem fazer muita coisa. Vimos isso na área de TI durante esses anos todos. Os bancos se viraram sozinhos, no final. Trabalhei muito tempo em banco multinacional. A impressão é que foram os bancos que disseram ao governo o que fazer, e até hoje não é muito claro quem manda em quem. Padronização é muito importante. Os fornecedores não são inimigos, eles só não conhecem a área. Por outro lado, estamos muito preocupados porque percebemos a rentabilidade cair. Mas, se percebemos tudo isso antes que o negócio despenque de vez, significa que tem muita gente inteligente nesse mercado. Cabe à TI entender que é uma relação de parceria e que nós, da tecnologia, somos inovadores por natureza.